실손보험은 다양하게 개인에게 발생할 수 있는 병원비를 보장하는 상품이다.
상해 및 질병 발생에 따라 지출하게 된 급여항목이나 비급여항목 의료비에 대해 한도 내에서 보장을 받을 수 있어서, 개인이 병원비의 부담을 덜 목적으로 준비할 수 있는 상품이다.
가입해서 일정하게 재가입 반복을 해 가면, 100세까지 최고 계약의 유지가 가능하며, 갱신주기별로 갱신이 생길 수도 있는 상품이다.
다만 해당 상품의 보장내용에 관련해서는 상품별로 다른 점이 없어서, 이것을 비교해 볼 필요성은 없다.
단, 가입 시기별로 다른 것은 있을 수 있기 때문에, 자신이 가입하려는 상품 내용은 확인해 보는 것이 좋다.
실손에서 자신의 의료비를 청구해 보장받을 때는, 자기부담금은 공제된다.
이것은 말 그대로 가입한 본인이 직접 지출하게 하는 의료비이다. 자기부담금이 실손에서 없던 때도 있었지만, 이로 인해 과잉 의료서비스의 이용이라는 폐단이 발생하게 되기도 했다.
그래서 현재는 급여항목은 20%로, 비급여항목은 30%로 자기부담금을 설정하고, 이를 차감한 것을 가입한도에서 보장한다.
지금 가입하는 실손는 4세대이다. 이는 2021년 7월 1일 개정된 내용에 대해 반영하는 상품을 말하며, 다양한 특징들이 있다.
먼저 보장받을 수 있는 연간 의료비 한도는 다음과 같다.
급여항목 및 비급여항목 각각 최대 5천만원까지이며 입원비, 처방조제비, 외래비를 포함한다.
그리고 외래비와 처방조제비를 말하는 통원비에 대해서는 1회의 보장한도를 20만 원까지로 설정한다.
통원비에서 비급여에 해당되는 것은, 연간 100회 보장을 받을 수 있도록 정하고 있다.
4세대 실손에서의 또 다른 특징에는 급여항목과 비급여항목의 분리 보장이라는 것도 있다.
주계약은 상품 가입 시 자동적인 보장이 가능한 내용으로 급여항목만을 포함한다.
반대로 특약은 상품 가입 시 개인이 필요하면 선택 가능한 내용이며 비급여항목만을 구성하고 있다.
그리고 특약 중에는 비급여항목으로 구분되는 도수치료와 주사료, 자기공명영상진단의 한도와 지급기준에 관해서도 확인해 보는 것이 좋다.
도수치료의 연간 한도는 350만 원까지, 총 50회이며, 주사료는 250만 원까지, 총 50회이다.
자기공명영상진단의 경우는 총 300회를 보장하고 있다.
도수치료 보장기준에 대해서 알아둘 것은, 10회 치료마다 병적 완화가 확인되는 것 등을 보장한다는 점이다.
그리고 주사료에서는 약제별 허가 및 신고사항에 의한 투약을 보장한다.
4세대 실손는 보험료 차등제가 시행 예정이기 때문에 이 내용에 관련해서도 확인을 해둘 필요가 있다.
이는 비급여항목으로 1년간 수령한 보험금의 크기를 총 다섯 개 단계로 구분하고, 다음 1년의 비급여 보험료를 차등 설정한다는 내용이다.
이 제도를 시행하는 것을 통해, 그간 제기돼 오던 가입자 사이에서의 납입 형평성을 이룰 수 있도록 한다.
그리고 3년 유예기간을 마친 시점에 해당하는 2024년 7월 1일 시행이 된다.
1단계는 할인 적용을 받는 구간이며, 1년 간 받은 비급여항목 보험금이 없을 때 여기 해당하게 된다.
2단계는 할인이나 할증 없이 동일하게 유지하는 구간이다.
이는 비급여항목으로 100만 원 미만의 액수를 수령하면 해당한다.
3단계에는 할증이 생기는데, 여기는 100%가 책정된다.
1년 간 100만 원 이상부터 150만 원 미만에 해당되는 액수를 수령하게 되면 여기에 포함된다.
4단계는 150만 원 이상부터 300만 원 미만을 수령하게 된 사람이며, 여기에는 200% 할증률 책정을 한다.
300만 원 이상으로 수령한 사람에게는 300%의 할증률을 책정해서 인상하게 되는데, 이는 차등제의 최고 단계인 5단계이다.
관련 내용은 의료취약계층으로 구분되는 가입자는 적용하지 않도록 한다.
여기 포함되는 사람은, 암, 심장질환, 희귀난치성질환자 등에 포함되는 산정특례자, 아니면 장기요양등급 1급 또는 2급의 판정을 받은 치매 및 뇌혈관성질환자 등이 포함된다.
이들은 비급여 의료서비스의 이용에 있어서 제한을 받지 않도록 차등제 적용 범위에서 제외한다.
기사제공 : (주)showm
