실손보험은 다양한 의료비가 발생했을 때 이를 청구하고 보장받을 수 있게 준비할 수 있는 상품이다.
병원비는 다양한 이유로 지출될 수 있으며, 실손은 여기서 질병 및 상해의 직접적인 치료가 목적으로 발생한 것을 보장한다.
급여항목 및 비급여항목 모두 보장받을 수 있으며, 여기에는 자기부담금이라는 제도가 존재한다.
자기부담금은 실손에서 보장하는 부분이 아니라 가입자 본인이 병원비로 부담하게 되는 부분을 말한다.
청구하면 가입금액 한도 내에서 자기부담금을 일정한 비율로 차감해 보장을 받을 수 있다.
지금 나오는 실손에 대해서는 4세대로 구분을 한다.
이는 2021년 7월 1일 이후부터 출시되고 있는 상품을 말하며, 가입하는 경우에는 4세대 이전의 상품 가입은 할 수 없다.
4세대의 상품은 주계약과 특약이 보장하는 범위가 분리돼 있다.
주계약으로는 급여항목 의료비만을 보장받을 수 있으며, 특약으로는 비급여항목만 의료비만이 보장된다.
이런 형식으로 보장하게 된 것은, 4세대부터 보험료 차등제가 실시되기 때문이라 할 수 있다.
해당 내용은, 비급여항목으로부터 개인이 보장받은 1년간의 보험금 기준으로 1~5단계로 나눈 뒤에, 각각 차등적 할증 및 할인을 책정해서 갱신 시 다음 1년의 보험료를 정하는 제도이다.
1단계는 1년 동안 비급여항목 의료비를 전혀 보장받지 않은 경우로, 할인을 받게 되는 대상이다.
2단계는 1년 동안 100만 원 미만 보장받은 경우로, 할인 및 할증 없이 그대로 유지하게 된다.
3단계는 100만 원부터 150만 원 미만에 해당되는 비급여 보장을 받은 경우로, 할증이 발생하게 되는데 이때는 100%의 할증률이 적용된다.
150~300만 원 미만 비급여 보장을 받게 된다면 4단계로 구분돼서 200%의 할증을 받게 되며, 300만 원 이상일 때는 5단계로 구분이 되면서 300%의 할증을 받게 된다.
이같은 내용에 대해서는 2024년 7월 1일 본격적으로 시작되며, 그전 3년간은 유예기간이다.
4세대 실손에 가입하면 자기부담금을 급여항목 20%, 비급여항목 30%의 비율로 책정해서 차감한 뒤에 보장받게 된다.
한도에 대해서는 1년 기준으로 급여 및 비급여항목에 대해서 5천만 원까지로 정한다.
통원비에 대해서는 1회 20만 원의 한도로 보장되도록 하며, 비급여항목은 1년 100회까지의 보장이 가능하다.
통원비는 공제금액을 설정한다.
이것은 급여항목에 1만원 및 2만원을 최소로 설정하며, 비급여항목에는 3만 원을 최소로 설정하고 있다.
통원비를 청구하게 되면 이렇게 설정된 공제금액과 자기부담금 중 어느 쪽이 더 고액인지를 판단하게 되고 이를 차감해서 보장받을 수 있게 된다.
공제금액을 설정하는 것으로 가입자가 의료비로 직접 부담할 최소한의 금액을 정한다.
4세대 실손에서는 급여항목으로 발생한 불임관련질환, 선천성뇌질환, 피부질환에 대해서 보장받을 수 있도록 한다.
불임관련질환은 계약 2년째부터 보장이 가능한 내용이며, 불임, 습관성유산, 인공수정 관련 합병증 등의 급여부분에 대해 보장받을 수 있다.
선천성뇌질환은 태아 시기 가입했을 때 보장 가능한 내용이고, 피부질환은 피부에서 심하게 농양이 발생한 것 등으로 인해 급여로 인정된 치료를 받으면 보장되는 것이다.
실손 가입 후 청구를 할 때는, 본인이 치료받은 내역에 대해 확인될 수 있는 서류를 준비해야 한다.
이것으로 인정될 수 있는 것에는 진료비 및 약제비 처방전, 진단서, 진료확인서, 입퇴원확인서 등이다.
영수증이라고 카드영수증까지 인정이 될 수 있는 것은 아니다.
이를 통해서는 개인의 인적사항, 진료의 세부내역 등의 확인이 불가능하기 때문이다.
소액 청구는 보험사 앱 등으로 진행할 수 있으니 확인해서 서류를 준비해 청구하면 된다.
실손은 1년마다 갱신형만이 있기 때문에 비갱신형으로 된 것은 존재하지 않는다.
그리고 재가입을 5년마다 하는 것이 가능하고, 반복 재가입을 통해서 100세까지 보장을 받을 수 있다.
기사제공 : (주)showm
