실손보험은 실제로 병원비를 지출했을 때 이것을 청구하고 보장받을 수 있는 상품이다.
가입하면 병원비를 낸 것에 대해서 일정 부분 보장받을 수 있는데, 이때는 100%가 아니라 가입금액 안에서 자기부담금을 차감한 액수로 지급을 받게 된다.
자기부담금을 통해서 의료서비스를 불필요하게 이용하는 남용을 막고자 하며, 현재는 급여 20% 및 비급여 30%의 비율로 설정하고 있다.
보장내용에 관련해서는 상품마다 다르지 않아서 이 부분은 비교할 필요가 없으나, 개인의 상황이나 선택한 상품별 보험료의 책정은 다를 수 있어서 이를 통해 확인하고 가입하는 것이 권장된다.
실손은 현재의 상품을 4세대라고 구분하고 있다.
전부터 이 상품은 약관을 몇 번 개정한 적이 있어서, 그때마다 보장범위나 한도 등에서 달라진 것들이 있다.
이전 세대는 지금 가입할 수 없으니, 4세대 내용이 무엇인지 확인을 해볼 필요가 있다.
4세대는 급여항목과 비급여항목 보장범위를 완전하게 분리하고 있다.
즉, 상품에 가입하면 기본으로 보장받을 수 있는 주계약에 해당되는 내용은 급여항목으로, 특약에 해당되는 내용은 비급여항목으로 나눈다.
이런 분리보장으로 가입자는 본인의 비급여 의료서비스의 이용에 대해서 스스로 분석하고 확인할 수 있다.
또한 이것을 통해서는 보험료 차등제도 시행이 된다.
이는 가입자가 1년 동안 상품을 통해 비급여 의료서비스에 관한 보장을 받은 액수 기준으로, 갱신 시 다음 1년의 비급여 보험료를 차등 책정하는 내용이다.
차등제는 총 다섯 단계로 구분해서 적용한다.
1단계는 비급여로 1년 동안 보장받은 금액이 없는 사람을 구분해서, 할인을 적용하는 단계이다.
2단계는 비급여로 1년 간 100만 원 미만을 보장받은 사람을 구분해 다음 1년도 동일한 보험료로 유지가 되도록 하는 단계이다.
3단계에서는 할증 적용이 시작되는데, 이는 100만 원부터 150만 원 미만까지의 보장을 받은 사람이며 100%의 할증을 받게 된다.
4단계에서는 200%의 할증을 받게 되며 이는 150만 원부터 300만 원 미만에 해당되는 보장을 받은 경우이다.
300만 원 이상일 때는 차등제에서 최종 단계에 해당되는 5단계로 구분되며, 300%의 할증을 적용한다.
실손은 차등제를 실시하면서 가입자의 보험료 형평성이 생기도록 한다.
그리고 이것은 3년의 유예기간 후에 실시하도록 정해져 있으므로, 2024년 7월 1일부터 적용한다.
실손은 1년 단위로 보장한도를 설정하고 있다.
급여항목과 비급여항목에 각 5천만 원까지의 연간 한도를 적용하며, 통원비는 별도로 1회 20만 원의 한도를 책정하고 있다.
그리고 비급여항목이면 통원비에 대한 연간 횟수 한도가 100회로 설정돼 있다.
비급여항목으로 포함되는 도수치료와 영양제, 비타민제 등의 보장에 대해서는 기준이 있어서 확인해 두는 것이 좋다.
도수치료 비급여항목은 1년에 50회까지 보장을 받을 수 있는데, 이때는 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료들 횟수를 합산해 최초 10회 보장하고, 이후에는 객관적으로 인정이 될 수 있는 검사 결과에 따라서 병변호전, 증상개선 등이 확인될 때만 10회 단위로 보장 가능하다.
비급여 영양제, 비타민제일 경우에는 약사법령에 의거한 약제별 허가, 신고사항에 따른 투여만을 한도 내에서 보장받는 것이 가능하다.
실손의 통원비에는 공제금액을 책정하고 있다.
이것은 급여항목에 대해서 병원별로 1만 원 또는 2만 원을 최소로 정하며, 비급여항목에 대해서는 3만 원을 최소로 정하고 있다.
해당 금액과 자기부담금 비율로 책정된 금액 중에서 높은 액수에 대해 차감을 하고 보장받을 수 있도록 한다.
이런 공제금액을 책정하는 것으로, 가입자가 최소한으로 내야 하는 의료비 수준을 정하고 있다고도 할 수 있다.
4세대 실손에서는 급여항목에 포함되는 선천성뇌질환 치료, 불임관련질환 치료, 피부질환 치료에 대해서 보장되도록 범위를 설정하고 있다.
선천성뇌질환의 보장대상이 될 수 있는 사람은 태아 때 가입한 경우이고, 피부질환의 경우는 심한 농양 등에 대해서 급여치료를 받은 것이 보장되는 내용이다.
불임관련질환은 불임 및 인공수정 관련된 합병증, 습관성유산 등을 치료하는 급여항목에 의료비를 보장받을 수
기사제공 : (주)showm
