실손보험은 질병 또는 상해에 대한 의료비를 보장하는 상품으로, 직접적인 치료를 목적으로 하는 모든 의료비를 대상으로 한다.
따라서 의료비 지출 후에 청구할 수 있으며,급여항목과 비급여항목에 따라 분리해서 진료내역서에 기재해야 한다는 점도
이때, 국민건강보험에서 지원되지 않는 비급여항목의 의료비는 본인이 모두 부담해야 한다는 것이다.
이러한 비용을 실손보험에 청구하여 보장받을 수 있지만, 보장 한도 내에서 실제 지출한 금액만큼만 보장을 받을 수 있으며, 보장 한도를 초과한 금액은 본인이 부담해야 한다.
실손보험에는 자기부담금이라는 것이 있는데, 이는 가입자가 부담해야 할 병원비로, 각 항목마다 비율로 책정돼 있다.
급여항목에 대해서는 20%의 비율로 적용되고, 비급여항목에 대해서는 30%의 비율로 적용된다.
즉, 보장 한도 내에서 실제 지출한 금액에서 자기부담금을 제외한 나머지 금액을 보장받게 된다.
자기부담금은 가입자의 과잉진료나 의료쇼핑 등을 예방하고, 보험사의 보장 범위 내에서의 합리적인 의료비 사용을 유도하기 위한 것이다.
실손보험의 자기부담금에 대한 비율이 상대적으로 높기 때문에, 의료서비스 이용량이 많아질 수록 가입자가 부담하는 병원비도 높아지게 된다는 점을 유의해야 한다.
그러나 이는 보장범위가 넓은 실손보험의 특징이며, 보험료를 낮추기 위해 자기부담금을 높이는 경우가 많다.
4세대 실손보험은 과거 세대와는 달리, 주계약과 특약의 내용이 급여항목과 비급여항목으로 분리되어 있다.
이렇게 분리된 내용에 대해서는 각각의 보장 범위와 한도가 설정되어 있으며, 실제 병원에서 진료를 받은 경우에 한해 보장이 이루어 진다.
또한 4세대에서는 보험금 지급 기준과 보장 내용이 좀 더 구체화되어 있어, 가입자들이 불확실성을 최소화하고 적극적으로 보장을 활용할 수 있도록 되어 있다.
또한 4세대에서는 가입 기간과 갱신에 대한 규정이 조금 변화되었다. 기존에는 2년 단위 갱신으로 되어 있었으나, 4세대에서는 1년 단위 갱신으로 변경되었다.
이를 통해 가입자들이 불필요한 보험료 부담을 최소화하고, 자신에게 맞는 보험 상품으로 더욱 자유롭게 선택할 수 있게 되었다.
하지만 4세대에서 가장 큰 변화는 보험료 차등제 시행이다.
보험료 차등제도는 개인이 비급여항목을 1년 동안 이용한 양에 따라 다음 1년 동안 비급여항목 보험료가 차등적으로 책정될 수 있도록 하는 내용이다.
보험료 차등제에서는 1단계부터 5단계까지 총 5단계로 구분되어 있으며, 이에 따라 할인 또는 할증이 적용된다.
1단계는 비급여항목 보험금을 수령한 적이 없을 경우에 적용되는 할인, 2단계는 비급여항목 수령금액이 100만 원 미만인 경우에 해당되며, 할증도 할인도 없이 유지된다.
3단계는 비급여항목 수령금액이 100만 원 이상 150만 원 미만인 경우에 100%의 할증률이 적용되며 4단계는 비급여항목 수령금액이 150만 원 이상 300만 원 미만인 경우에 200%의 할증률이 적용된다.
마지막으로 5단계는 비급여항목 수령금액이 300만 원 이상인 경우에 300%의 할증률이 적용된다.
급여항목과 비급여항목은 의료서비스에서 발생한 비용을 구분하기 위해 설정되어 있다.
국민건강보험을 통해 지원되는 급여항목과 본인이 부담하는 비급여항목으로 나누어지며, 실손보험은 비급여항목의 의료비를 일정한 보장한도 내에서 보장한다.
급여항목 및 비급여항목 의료비 보장한도는 연간 5천만 원으로 설정되어 있으며, 입원비와 통원비 모두 합산한 한도를 의미한다.
통원비에서는 1회에 보장받을 수 있는 한도가 20만 원까지이며 비급여항목 한도는 1년 간 100회로 설정되어 있다.
통원비에는 공제금액도 설정되어 있으며, 이것은 자기부담금과 비교하여 더 높은 금액이 지급 시 차감되는 금액이 된다.
실손보험에 가입하고 청구할 때는 구체적인 의료서비스를 받은 사실을 증명할 수 있는 서류를 준비해야 한다.
기사제공 : (주)showm
