실손보험은 질병 및 상해로 인해 발생한 의료비를 보장하는 상품으로, 가입 시 본인부담금 부분을 보장대상으로 하고 있다.
이때 개인이 지불하는 본인부담금은 가입한도에서 일정한 금액만큼 차감된 후 지급이 된다.
이러한 방식으로 자기부담금 차감을 통해 보장하고 있는 이유는, 보험금을 받기 위해 과잉진료나 의료쇼핑 등을 하는 행위를 억제하기 위함이다.
실손보험의 자기부담금은 급여항목과 비급여항목에서 각각 설정되어 있다.
급여항목의 경우 20%로, 비급여항목의 경우 30%로 설정되어 있으며, 이는 2021년 7월 1일부터 개정 시행 중인 4세대 실손의 내용이다.
보험상품의 보장내용에는 큰 차이가 없기 때문에, 보험사마다 보장범위나 보장한도 등이 상이하지 않다.
따라서, 보장 내용을 비교하는 것보다는 보험사별 보험료 견적을 비교하는 것이 더 중요하다.
이를 위해서는 비교사이트를 통해 각 보험사의 보험료를 확인하고, 보장 내용과 함께 종합적으로 판단하여 적합한 보험상품을 선택하는 것이 필요하다.
실손보험은 개인이 발생한 의료비를 보장해주는 상품으로, 질병이나 상해로 인한 치료비용 등이 보장 대상이 된다.
보장받기 위해서는 치료를 받은 사실을 증명할 수 있는 서류가 필요하다.
이를 위해서는 병원에서 발행한 진료비 및 약제비 영수증, 진단서, 진료확인서, 처방전 등을 제출해야 하며, 이를 보험사 앱이나 인터넷 사이트 등에 업로드함으로써 간편하게 청구할 수 있다.
하지만 카드영수증으로는 청구가 불가능하다는 점에 주의해야 한다.
4세대 실손은 주계약에서는 급여항목 의료비를 보장하고, 특약에서는 비급여항목으로 지출된 의료비를 보장하도록 분리되어 있다.
이 보험은 1년마다 갱신을 하며, 비갱신형은 없다.
갱신할 때 보험료 조정은 의료수가 변동, 물가상승, 가입자의 나이 변화 등이 반영될 수 있다.
이때 4세대 실손은 비급여항목에 보험료 차등제를 실시한다는 특징이 있다.
이 차등제는 비급여항목으로 지출된 의료비를 1년 간에 보장받은 액수 기준으로, 총 다섯 단계로 구분한 뒤에 각각에 할인율 또는 할증률을 책정하여 다음 해 1년 간의 보험료를 정하는 내용이다.
1~5단계로 구분된 차등제에 따르면, 1단계에 해당하는 가입자는 할인을 받게 되고 3단계에서 5단계에 해당하는 가입자는 할증을 받게 된다.
이때 할증 대상의 재원을 통해서 할인 대상의 할인을 해주는 방식으로 운영된다.
해당 내용은 2024년 7월 1일부터 시행을 하며, 4세대 실손가 시작된 2021년 7월 1일로부터 3년은 유예기간이 주어졌다.
하지만 특정 대상은 이러한 차등적인 보장에서 제외된다. 국민건강보험법상의 산정특례 대상인 희귀난치성질환, 심장질환, 암 등을 치료하는 사람, 그리고 치매, 뇌혈관성질환 등으로 노인장기요양보험법의 장기요양대상 1~2등급으로 인정된 사람은 차등제의 적용 대상에서 제외된다.
실손보험에서는 가입한도가 정해져 있다.
1년에 급여 및 비급여항목 입원비와 통원비는 5천만 원까지로 제한된다.
통원비에는 약제비와 외래비가 포함되며, 1회당 최대 20만 원까지 보장된다.
또한 비급여항목으로 보장을 받는 경우, 1년에 최대 100회까지 보장을 받을 수 있다.
비급여항목인 도수치료, 영양제, 비타민제에 대해서는 지급기준을 확인해야 한다.
도수치료의 경우, 10회 시마다 병적완화를 증명할 수 있는 경우 1년에 최대 50회까지 보장을 받을 수 있다.
영양제와 비타민제는 약사법령에 따라 약제별 허가, 신고사항으로 투여를 한 것에 대해서만 보장이 가능하다.
실손보험은 가입자의 의료비를 보장하는 보험으로, 입원비 및 통원비 등의 직접적인 의료비뿐만 아니라 약제비, 검사비, 치과비 등 다양한 의료비를 보장한다.
특히, 통원비에 대해서는 공제금액이 존재하는데, 이는 항목별, 의료기관별로 책정되어 지급 시 자기부담금과 비교하고 높은 액수를 차감하게 된다.
급여항목으로는 1만 원, 2만 원을 최소로 설정하며, 비급여항목으로는 2만 원을 최소로 설정한다.
하지만 이러한 공제금액에 대해서는 가입자가 직접 의료비로 지출하게 된다는 점이 있다.
기사제공 : (주)showm
