실비보험은 보험 가입자의 병원 진료비를 보장하는 상품이며, 실손보험이라고도 불린다.
국민건강보험은 의료비 일부를 보장하지만, 비보험항목은 보장되지 않는다.
정부는 보장 내용을 개선하여 국민의 의료비 부담을 줄이고 있다.
그러나 비보험항목에 대한 국가적 보장은 미흡한 경우가 있다.
실손보험을 가입하면 급여항목과 비보험항목에 대한 의료비를 보장받을 수 있으며, 국민건강보험을 보완한다.
그러나 보장 내용에 따라 보장 비용은 가입자마다 차이가 있다.
입원비용은 경우에 따라 전액 보장되거나 본인 부담이 필요하다.
실손보험의 보장 내용은 출시 이후 지속적으로 개정되고 있다.
현재 4세대 실손보험은 2021년 7월에 공식적으로 출시되었다.
상품은 갱신형으로만 가입이 가능하며, 무갱신형으로 가입이 가능한 상품은 없다.
가입자는 5년마다 재가입이 가능하다.
매년 보험료는 갱신된다.
갱신 시에는 지난 1년간 비급여 항목으로 지불한 내역에 따라 보험료가 변경될 수 있다.
가입자가 받은 보험금액에 따라 단계별 갱신이 이루어지며, 보험료는 할인 또는 프리미엄으로 적용될 수 있다.
지난 1년간 비급여 항목으로 받은 금액이 100만원을 초과하는 경우, 보험료는 인상된다.
구체적으로는, 100만원 이상 500만원 미만의 비급여 보험금액일 경우 다음 해에는 보험료가 100% 인상된다.
150만원 이상 300만원 미만의 비급여 보험금액일 경우에는 200%의 프리미엄율이 적용되며, 300만원 이상의 비급여 보험금액일 경우에는 300%의 프리미엄율이 적용된다.
보험료가 할인되는 기간은 1년 동안 비급여로 받은 보험금액이 없는 경우다.
비급여 항목 보험금이 100만 원 미만인 경우에는 보험료 차등제가 적용되지 않고,
보험료는 변함없이 유지된다.
보험료 차등제는 비급여 항목에만 적용된다.
현재 가입한 경우에는 차등제 적용이 3년 후에 이루어진다.
중증 질환자와 노인장기요양 1~2급 판정자 등은 차등제에서 제외된다.
실비보험에서는 자기부담금을 공제한 금액으로 보험금이 지급된다.
이 제도는 가입자가 불필요하게 의료서비스를 과용하지 않도록 하기 위한 방안이다.
실비보험에서는 급여 항목에 대해 자기부담금이 20%로 적용되고, 비급여 항목에 대해서는 30%로 적용된다.
보험사마다 보장 구성과 한도는 같지만, 보험료 차이가 존재한다.
주계약에서는 기본적인 입원비, 통원비, 약제비 등의 보장이 이루어진다.
특약은 가입자가 필요에 따라 선택적으로 가입할 수 있으며, 비급여 항목이 포함되어 있다.
특약의 보험금은 자기부담금 30%와 공제금액 3만 원 중 더 높은 금액이 차감된다.
실비보험의 주계약을 통해 일부 의료분야에서 보장이 가능해졌다.
불임이나 인공수정과 관련한 합병증, 습관성 유산 등 불임에 대해 주계약으로 보장이 가능하다.
선천성 뇌질환도 태아 시기에 가입한 경우에 보장이 가능하다.
피부질환 중 심각한 농양 발생 시 보장이 가능하다.
백내장 수술에 대해 실비보험으로 보장을 받을 수 있으나, 기준이 엄격하여 상품 약관을 살펴봐야 한다.
주계약으로 입원비 보장은 1년에 5천만 원까지 가능하며, 자기부담금 20%를 차감한다.
통원비와 약제비는 통합한도로 회당 20만 원까지 보험금을 받을 수 있고, 20% 자기부담금과 항목별 공제금액이 적용된다.
급여 항목 공제금액은 1만 원에서 2만 원이며, 비급여 항목은 3만 원이다.
실비보험에서는 병원비가 공제금액보다 적은 경우에는 보장 청구가 불가능하다.
공제금액은 가입자가 직접 부담하는 의료비의 최소 금액이다.
도수치료 특약에서는 체외충격파 치료와 증식치료가 보장 대상이며, 연간 50회, 350만 원 한도로 지원된다.
주사료는 연간 50회, 250만 원 한도로 보장받을 수 있다.
자기공명영상진단 특약에서는 MRI, MRA 검사비에 대해 연간 300만 원까지 보장이 가능하다.
가입자는 이를 활용하여 보장 내용과 보험료를 비교하고 선택하는 것이 좋다.
기사제공 : (주)showm
